Atraso motor de fala: características e diagnóstico

Atraso motor de fala é um diagnóstico, um dos transtornos motores de fala. A criança sabe o que quer falar e consegue planejar e programar o movimento da boca, mas não consegue executar o som com precisão, e isso aparece na fala como distorção de sons e desvio de mandíbula.

O nome confunde porque a palavra "atraso" também aparece em atraso de fala, que é o que a família enxerga. A criança com atraso motor de fala tende a chegar com atraso de fala. O atraso de fala, por sua vez, tem várias origens possíveis, e o atraso motor de fala é uma delas.

Perfil com mandíbula instável ao lado de uma planta em três fases de crescimento, representando o atraso motor de fala como atraso na maturação

O que é atraso motor de fala

Dentro dos transtornos motores de fala estão a apraxia de fala na infância, o atraso motor de fala, a disartria e a associação entre disartria e apraxia de fala na infância. O que marca o atraso motor de fala é o ponto em que a fala falha: o planejamento e a programação do movimento funcionam, e a dificuldade aparece na execução do som.

Dos atrasos de fala que chegam ao consultório, 82,2% não têm comprometimento motor. Entre os que têm, 12% são atraso motor de fala, 3,4% disartria e 2,4% apraxia de fala na infância. O atraso motor de fala é o transtorno motor mais frequente, três a quatro vezes mais comum que a apraxia de fala na infância, que durante um tempo foi diagnosticada em excesso.

Um exemplo com a vogal U. Para produzir esse som, o cérebro planeja e programa a protrusão dos lábios e a vibração das pregas vocais. A criança com atraso motor de fala sabe que precisa do lábio, e não da língua: ela faz esse planejamento. O que falta é precisão e coordenação na hora de executar o movimento.

A diferença para o distúrbio fonológico segue o mesmo raciocínio. No distúrbio fonológico, a criança tem trocas de sons e dificuldade na representação desses sons. Nos transtornos motores de fala, a dificuldade está no planejamento, na programação e na execução. As duas coisas podem acontecer juntas na mesma criança.

Para ver os subtipos lado a lado, leia o artigo sobre transtorno motor de fala.

Características do atraso motor de fala

Nenhuma característica isolada fecha o diagnóstico. Um atraso de fala grande aos 3 ou 4 anos acende o alerta para a questão motora, mas sozinho não fecha nada. Trocar ou omitir um som, como faz o Cebolinha, é falha de representação do som, própria do transtorno fonológico, e não sinal motor. O que define o quadro é a combinação de sinais na fala da criança.

Os sinais abaixo são as bandeiras vermelhas de transtorno motor de fala descritas por Aravind Namasivayam, o ponto de partida da observação. Os que pesam mais para o atraso motor de fala são a dificuldade em alternar o local de articulação, a coordenação de mandíbula na abertura e no fechamento, o acréscimo de som, a distorção, a dificuldade na extensão da palavra e o erro em vogal. Os sinais a observar:

Distorção de sons. Numa vogal, a criança produz um som que fica entre "ó" e "u", e quem escuta não consegue dizer qual foi.
Desvio de mandíbula durante a tentativa de fala, para o lado ou para a frente. Às vezes é sutil: a mandíbula sai do lugar e volta.
Incoordenação de mandíbula, lábio e língua. A criança não coordena bem esses movimentos, e os sons saem distorcidos.
Dificuldade em alternar o local de articulação. Para falar "oi", a boca sai da protrusão para a retração. A criança fica presa em um dos dois movimentos, e o "oi" sai "ou, ou" ou "iii".
Acréscimo de som (epêntese) para ganhar estabilidade na passagem de um som para outro: "Téo" vira "Téio", "sapato" vira "sapatuiu". É menos comum na apraxia de fala na infância.
Dificuldade na extensão da palavra. Conforme a palavra ganha sílabas, a dificuldade aumenta.
Erro em vogal, isolada ou dentro da palavra. A vogal é o primeiro som adquirido, por volta de um ano. A criança de 3 ou 4 anos que ainda não fala todas as vogais ou troca vogal na palavra chama atenção. O sinal aparece também na apraxia de fala na infância, por isso sozinho não diz qual é o transtorno.
Compensação na face. A criança usa movimentos compensatórios para conduzir a fala: eleva demais o lábio inferior ou puxa a mandíbula para fazer uma bilabial. Tudo que está exagerado merece olhar.

Parte desses sinais é sutil. Um desvio pequeno de mandíbula ou um lábio que sobe mais de um lado passam despercebidos na sessão, com a atenção dividida entre tantas coisas, e aparecem no vídeo. Por isso a sessão de avaliação precisa ser filmada, com o celular mesmo, e revista com calma. O roteiro de rastreamento que organiza fala espontânea, nomeação e imitação em cada extensão de palavra é o que a Letícia entrega aos alunos do Fala Sem Limites. O artigo sobre avaliação de transtorno motor de fala apresenta o raciocínio dessa triagem.

Atraso de fala x atraso motor de fala: causas e diagnóstico

Quando a criança chega ao consultório com atraso de fala, a família já viu o atraso. O papel do fonoaudiólogo é descobrir o que está por trás dele. A primeira coisa a pedir, antes de qualquer hipótese, é a avaliação auditiva. Depois, as origens possíveis são várias:

falta de estímulo adequado, como aconteceu com crianças que passaram a pandemia em casa, convivendo com um grupo muito restrito;
tempo de tela no lugar da interação, que prejudica a fala em vez de puxar a fala;
uma questão de linguagem associada, ou uma condição genética que ainda não foi investigada;
frênulo lingual encurtado, uma questão fonética que pode coexistir com transtorno motor;
um quadro como TEA ou trissomia do 21 em que a terapia ficou anos só em linguagem e motricidade orofacial, sem trabalho voltado para a fala;
um transtorno motor de fala, como o atraso motor de fala.

Quando o atraso de fala não tem comprometimento motor, a criança responde à estimulação e a fala vem, desde que não haja outras questões de linguagem associadas. É a fatia maior do que chega ao consultório.

No atraso motor de fala, a criança tem um transtorno: mesmo com estímulo adequado, a execução do som falha. E sem conhecer as características de fala dela, não há como saber se o atraso de fala é atraso motor de fala. Muitas vezes a criança chega com repertório tão pequeno, ou ainda não verbal, que essas características nem têm como aparecer. É a intervenção que vai dar a ela uma amostra de fala, e é nessa amostra que as características aparecem.

O diagnóstico pode esperar a amostra de fala. A intervenção começa quando a criança chega: é a prova diagnóstica, dois ou três meses de terapia voltada para a fala, e o diagnóstico se fecha pela resposta que a criança dá. Em alguns casos um mês basta; em outros, a família é chamada e o prazo se estende.

Atraso motor de fala x apraxia de fala na infância

Diferenciar os dois nem sempre é fácil, e a dificuldade tem motivo: em alguns momentos da evolução da fala, os dois quadros se parecem de fato.

Duas características aparecem nos dois: a dificuldade na extensão da palavra (de "elefante", a criança fala uma sílaba só, enquanto no transtorno fonológico ela fala todas as partes, ainda que erradas) e o erro em vogal, isolada ou na palavra. Elas mostram que há um transtorno motor de fala, mas sozinhas não dizem qual.

Com repertório pequeno, a resposta possível pode ser esta: já dá para saber que é transtorno motor de fala; ainda não dá para saber qual. Existe cobrança da família, e o fonoaudiólogo também se cobra. Mesmo assim, não há problema em dizer isso.

Fechar o subtipo em uma ou duas sessões é raro, e só acontece quando o quadro está escancarado. Na maioria dos casos, é a resposta à intervenção que fecha.

O que separa os quadros são sinais mais específicos.

No atraso motor de fala, aparecem a dificuldade em alternar o local de articulação, a dificuldade de coordenar a mandíbula na abertura e no fechamento (a criança abre tanto para o "a" que não coordena o "i" fechado, em "ai"), a pobre estabilidade de mandíbula, que desliza para o lado ou para a frente, e o acréscimo de som para ganhar estabilidade. A prosódia também se altera, de forma mais sutil que na apraxia de fala na infância.

Na apraxia de fala na infância, três características precisam aparecer juntas para fechar o diagnóstico:

Quebra de coarticulação em monossílabo. Quando tenta "ai", a criança fala "a... i", com um intervalo entre um som e outro.
Alteração de prosódia. Quando há quebra de coarticulação, a prosódia já está alterada.
Inconsistência dos sons. A mesma palavra sai de um jeito diferente a cada tentativa, porque cada hora o cérebro planeja e programa de um modo. Só se avalia pedindo a repetição da mesma palavra: "luz" pode sair de três ou quatro formas numa sessão.

Dois detalhes evitam descartar apraxia de fala na infância cedo demais. Falar "xixi" e "vovó" sem quebra não exclui o quadro: há criança que quebra na junção de vogais, fala o dissílabo duplicado inteiro e volta a quebrar no dissílabo de sílabas diferentes. Quebra de coarticulação em monossílabo não existe na aquisição típica, e é o sinal que mais pesa. E, quando a criança tateia, tentando descobrir o que fazer com a boca para o som sair, a suspeita vai mais para a apraxia de fala na infância do que para o atraso motor de fala.

A velocidade da evolução, sozinha, também não fecha diagnóstico. Uma criança pode evoluir muito rápido porque nem tinha transtorno motor de fala; o que fecha o quadro são as características das palavras que ela passou a falar. Quando a resposta à intervenção é bem mais lenta e difícil, a suspeita caminha para um quadro mais severo, como a apraxia de fala na infância.

Os dois quadros ainda podem vir associados a um transtorno fonológico, quando, além da dificuldade motora, existe falha na representação dos sons.

O detalhe dos sinais do quadro está no artigo sobre apraxia de fala na infância. Leia também: DTTC na fonoaudiologia: o que é e como aplicar.

Evolução do atraso motor de fala

O nome já diz o que se espera. O atraso motor de fala se chama "atraso" porque a expectativa é de boa evolução: é como se as estruturas que executam os sons ainda estivessem amadurecendo.

Com intervenção voltada para a fala, a resposta no atraso motor de fala tende a ser rápida. A Letícia mostra uma criança que chegou não verbal e, em quatro semanas com três sessões semanais, passou a produzir vogais, junções e os primeiros dissílabos, um ritmo que não acontece na apraxia de fala na infância. O que fica para trabalhar é a precisão e a estabilidade do movimento. A disartria, por envolver outros subsistemas, costuma ser mais lenta e mais difícil.

O ritmo depende de quem é a criança e da frequência do atendimento. Namasivayam mostra que duas sessões por semana geram o dobro de resultado, e assim por diante, na apraxia de fala na infância, no atraso motor de fala e na disartria; a literatura indica quatro a cinco sessões semanais na apraxia. Treino intensivo é sessão mais curta e mais frequente, sempre individual. Na prática, a frequência se ajusta ao que a família consegue, e a família precisa saber que mais oportunidade de prática é mais resposta.

Quando a suspeita é de apraxia de fala na infância, a resposta costuma demorar mais. Quando o resultado parece lento, o caminho é entender o que está falhando, e não trocar de abordagem. Saber em que ponto do caminho a criança está, de não verbal a monossílabo, dissílabo, trissílabo e frase, é o que dá segurança para manter a constância até a resposta aparecer. Essa rota, etapa por etapa, com o que muda em cada uma, é o que a Letícia ensina no Fala Sem Limites.

Como é a intervenção no atraso motor de fala

No Método MultiGestos® Letícia, a intervenção é multissensorial: gestos manuais, vídeos e imagens da boca mostram à criança o que a boca precisa fazer, sempre com pelo menos duas entradas juntas, a visual com a auditiva, a tátil, a proprioceptiva ou a metacognitiva. A mesma base serve aos dois quadros. Com as próprias mãos, a criança planeja e programa o que precisa fazer com a boca: no atraso motor de fala a resposta ao gesto costuma vir muito mais rápido; na apraxia de fala na infância, onde a falha é de planejamento e programação, o processo é mais difícil e a pista é ainda mais necessária.

O princípio é o mesmo nos dois quadros e vem dos princípios de aprendizagem motora da fala: prática repetitiva, uma fase de aquisição com muita pista e uma fase de retenção em que a pista é reduzida para a criança ganhar autonomia, feedback e trabalho de prosódia desde o início. O que muda entre os quadros é a dosagem: quanto de pista, por quanto tempo e como reduzir. Como selecionar as emissões alvo e quando passar de uma fase para outra é o que a Letícia ensina no Fala Sem Limites.

A pista multissensorial nunca é um problema para a criança com atraso de fala. Por isso, a abordagem multissensorial pode começar antes de o diagnóstico diferencial fechar. Sem transtorno motor, a criança decola. Com atraso motor de fala, a intervenção começou cedo.

Linguagem e fala caminham juntas, e a comunicação suplementar e alternativa não é deixada de lado em momento nenhum. Mas "intervir na linguagem que a fala vem" não vale para quem tem transtorno motor de fala. Há criança que passou anos em terapia só de linguagem e motricidade orofacial, avançou na linguagem e continuou sem fala, porque faltou trabalho voltado para a fala.

Perguntas frequentes sobre atraso motor de fala

Atraso motor de fala tem cura?

A expectativa clínica é de boa evolução, e é por isso que o quadro se chama "atraso": é um atraso na maturação do sistema motor de fala. Com intervenção voltada para a fala, a resposta tende a ser rápida. O ritmo varia de criança para criança, e o que fica para trabalhar é a precisão e a estabilidade do movimento.

Quais são as causas do atraso motor de fala?

No atraso motor de fala, a criança planeja e programa o movimento da fala, e a falha está na execução do som, como se as estruturas de execução ainda estivessem amadurecendo. O quadro aparece mesmo com estímulo adequado. O atraso de fala por falta de estímulo ou excesso de tela é outra situação: ele costuma responder rápido à estimulação.

Quais são as características do atraso motor de fala?

Distorção de sons, desvio de mandíbula durante a fala, incoordenação de mandíbula, lábio e língua, dificuldade em alternar o local de articulação, acréscimo de som para ganhar estabilidade, dificuldade na extensão da palavra, erro em vogal e compensação na face. Nenhuma delas isolada fecha o diagnóstico: o que conta é a combinação.

Qual a diferença entre atraso motor de fala e apraxia de fala na infância?

No atraso motor de fala, a falha está na execução do som. Na apraxia de fala na infância, a falha está no planejamento e na programação: a criança não sabe o que fazer com a boca para falar. Extensão da palavra e erro em vogal aparecem nos dois. A apraxia de fala na infância se fecha com três características juntas: quebra de coarticulação em monossílabo, alteração de prosódia e inconsistência dos sons em palavras novas.

Qual a diferença entre atraso de fala e atraso motor de fala?

Atraso de fala é o que a família vê, e várias coisas podem estar por trás dele: perda auditiva, falta de estímulo, tela no lugar da interação, questão de linguagem, um quadro associado sem trabalho voltado para a fala ou um transtorno motor de fala. Atraso motor de fala é um diagnóstico, um dos transtornos motores de fala. A criança com atraso motor de fala tende a chegar com atraso de fala, e só as características de fala mostram se um atraso de fala é atraso motor de fala.

Atraso motor de fala pode vir acompanhado de outro transtorno de fala?

Pode. Tanto o atraso motor de fala quanto a apraxia de fala na infância podem vir associados a um transtorno fonológico, quando, além da dificuldade motora, existe falha na representação dos sons. A questão motora pode ir se resolvendo e ficar a questão de representação dos sons.

O atraso de fala se vê na chegada da criança. O atraso motor de fala se fecha pelas características de fala, às vezes só depois que a intervenção dá à criança uma amostra de fala para avaliar. Conhecer essas características é o que permite explicar à família o que está por trás do atraso e escolher o próximo passo com segurança.

Método MultiGestos® Letícia

Fala Sem Limites

Letícia Silva é fonoaudióloga (CRFa 6-4549) e psicopedagoga, trabalha com o Método MultiGestos® Letícia há mais de 20 anos e tem + de 10 mil alunos (fonos, professores e mães). No Fala Sem Limites, curso exclusivo para fonoaudiólogos e estudantes de fonoaudiologia, ela ensina a revisar e validar diagnósticos de fala e a intervir nos transtornos motores de fala.

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